扬州市、区职工住院医疗互助会申请表
（此表一式三份填写）
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会员
姓名
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性
别
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身份证号码
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申请
补助
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第 次
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银行卡号
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手机号码
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单位名称
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治疗形式
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入会
时间
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住院
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门特
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康乐
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申
请
人
证
明
材
料
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单位工会意见：
公 章
年 月 日
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互助会办公室意见:
根据市直在职职工住院医疗互助会补助细则。经医保中心审核,应补助金额
公 章
年 月 日
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互助会审核意见:
公 章
年 月 日
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互助会申请补助材料清单
一、在当地住院所需提供材料
1、互助会申请表一式三份（单位盖章）
2、出院证复印件一份
3、出院记录复印件一份
4、住院病人费用清单复印件一份
5、(1)住院发票原件及复印件各一份,(2)电子发票需要加填电子发票材料受理表。
6、单位团体会员证（绿色本子）
7.身份证、银行卡正反面复印件（非工会会员卡需精确到开户行）
二、外地住院（转外就医）所需提供材料
1、互助会申请表一式三份（单位盖章）
2、出院记录复印件一份
3、（1）社保提供的转外就医的发票（蓝色单据）原件、复印件。（2）直接医保卡结算的需要发票手写可报基数，加盖社会保险基金科公章。
4、单位团体会员证（绿色本子）
5.身份证、银行卡正反面复印件（非工会会员卡需精确到开户行）
三、公务员住院所需提供材料
1、互助会申请表一式三份（单位盖章）
2、出院记录复印件一份
3、医保二次报销后出具的“市级机关公务员医疗补助结算单”（蓝颜色单子）原件及复印件各一份
4、单位团体会员证（绿色本子）
5.身份证、银行卡正反面复印件（非工会会员卡需精确到开户行）
附件：
(2021.04.21)扬州市住院互助申请表.doc
(2021.04.21)市区互助会申请补助材料清单 (1) (2).doc